Załącznik nr 2 do Regulaminu przyznawania z Funduszu Pracy w Powiatowym Urzędzie Pracy w Będzinie 
bezrobotnemu, absolwentowi centrum integracji społecznej lub absolwentowi klubu integracji społecznej 
jednorazowo środków na podjęcie działalności gospodarczej

KARTA OCENY FORMALNEJ WNIOSKU O DOFINANSOWANIE

Imię i nazwisko Wnioskodawcy		
PESEL		
Adres zamieszkania		
Planowany rodzaj działalności gospodarczej		
Wnioskowana kwota dofinansowania		
Data złożenia wniosku o dofinansowanie		
Data ostatniej rejestracji w PUP w Będzinie		

Lp.	Kryteria oceny formalnej	Tak	Nie	Nie dotyczy	
1.	Wnioskodawca jest zarejestrowany w Powiatowym Urzędzie Pracy w Będzinie	

	
2.	Wniosek o dofinansowanie został złożony na odpowiednim formularzu	

	
3.	Wniosek o dofinansowanie jest prawidłowo sporządzony, to jest zawiera wszystkie wymagane informacje i wszystkie pola wniosku o dofinansowanie są wypełnione, wniosek o dofinansowanie oraz wszystkie załączniki do wniosku zostały podpisane przez bezrobotnego, absolwenta CIS 
lub absolwenta KIS	

	
4.	Wniosek o dofinansowanie jest kompletny, to jest zawiera wszystkie wymagane załączniki	
	a)	kserokopia dokumentu tożsamości				
	b)	kserokopia dokumentu/-ów stwierdzającego/-ych kwalifikacje i doświadczenie zawodowe wnioskodawcy do prowadzenia zamierzonej działalności (np. koncesje, świadectwo szkolne, dyplom uczelni, zaświadczenie o ukończeniu kursu zawodowego, uprawnienia zawodowe, świadectwa pracy), zgodnie z informacjami wskazanymi w punktach 1.12 - 1.15 wniosku 
o dofinansowanie	

	
	c)	kserokopia tytułu prawnego do lokalu lub obiektów przeznaczonych pod miejsce wykonywania planowanej działalności gospodarczej lub przechowywania sprzętu 
i wyposażenia (kserokopia aktu własności, wstępna umowa najmu, dzierżawy, użyczenia lokalu, itp.), zgodnie z informacjami wskazanymi w punkcie II.5 wniosku 
o dofinansowanie

	
	
	d)	w przypadku wcześniejszego prowadzenia działalności gospodarczej - decyzja o jej likwidacji				
	e)	wydruk z Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej współmałżonka Wnioskodawcy, jeżeli współmałżonek prowadzi działalność gospodarczą	

      	
	f)	kserokopia dokumentu o wykreśleniu z ewidencji działalności gospodarczej, jeżeli współmałżonek Wnioskodawcy prowadził działalność gospodarczą w okresie ostatnich 6 miesięcy przed złożeniem wniosku o dofinansowanie przez Wnioskodawcę	

	
	g)	formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis - 
wzór formularza stanowi załącznik do rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 29 marca 2010 roku w sprawie zakresu informacji przedstawianych przez podmiot ubiegający się o pomoc de minimis (Dz. U. z 2010 Nr 53, poz.311)	

	

	      

     	
	h)	kserokopie dokumentów potwierdzających otrzymanie pomocy publicznej - w przypadku jej uzyskania	

	
	i)	kalkulacja kosztów związanych z podjęciem działalności oraz źródła ich finansowania  - 
zał. Nr 1 do wniosku o dofinansowanie	

	

	
	j)	szczegółowa specyfikacja wydatków do poniesienia w ramach wnioskowanego dofinansowania - zał. Nr 2 do wniosku o dofinansowanie	

	
	k)	uzasadnienie konieczności poniesienia poszczególnych wydatków wskazanych w załączniku nr 2 do wniosku o dofinansowanie  - zał. Nr 3 do wniosku o dofinansowanie	

	l)	przewidywane efekty ekonomiczne prowadzenia działalności gospodarczej - zał. Nr 4
do wniosku o dofinansowanie	

      	
	m)	oświadczenie wnioskodawcy o spełnieniu warunków określonych w rozporządzeniu Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 23 kwietnia 2012 r. w sprawie dokonywania z Funduszu Pracy refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego oraz przyznawania środków na podjęcie działalności gospodarczej 
(Dz. U. z 2012 r., poz. 457 z późn. zm.).- zał. Nr  5 do wniosku o dofinansowanie				
	n)	oświadczenie wnioskodawcy o wysokości uzyskanej pomocy de minimis - zał. Nr 6 
do wniosku o dofinansowanie	

      	
	o)	oświadczenie wnioskodawcy dotyczące prowadzenia działalności gospodarczej przez współmałżonka wnioskodawcy - zał. Nr 7 do wniosku o dofinansowanie			
	
	p)	oświadczenie wnioskodawcy dotyczące pobierania renty z tytułu niezdolności do pracy 
i zasiłku stałego w rozumieniu przepisów o pomocy społecznej - zał. Nr 8 do wniosku 
o dofinansowanie	

	
	q)	oświadczenie o  uzyskiwanych dochodach poręczyciela / poręczycieli - zał. Nr 9 do wniosku
o dofinansowanie	

	
	r)	oświadczenie o majątkowej wspólnocie małżeńskiej - zał. Nr 10 do wniosku 
o dofinansowanie	

	      

5.	Zgodnie ze złożonym oświadczeniem bezrobotny, absolwent CIS lub absolwent KIS:	
	a)	nie otrzymał bezzwrotnych środków Funduszu Pracy lub innych bezzwrotnych środków publicznych na podjęcie działalności gospodarczej lub rolniczej, założenie 
lub przystąpienie do spółdzielni socjalnej	

	
	b)	nie posiada i nie posiadał wpisu do Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej w okresie przed upływem co najmniej 12 miesięcy bezpośrednio  poprzedzających  dzień  złożenia  wniosku o dofinansowanie	

	      

      	
	c)	zakończył działalność gospodarczą w dniu poprzedzającym w okresie przed upływem 
co najmniej 12 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku 
o dofinansowanie (dotyczy sytuacji, gdy bezrobotny, absolwent CIS lub absolwent KIS posiadał wpis do ewidencji działalności gospodarczej)				
	d)	nie był karany w okresie 2 lat przed dniem złożenia wniosku o dofinansowanie za przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu, w rozumieniu ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. - Kodeks karny (Dz. U. Nr 88, poz. 553 z późniejszymi zmianami) lub ustawy z dnia 28 października 2002 r. o odpowiedzialności podmiotów zbiorowych za czyny zabronione pod groźbą kary 
(Dz. U.  z 2012 r., poz. 768 z późniejszymi zmianami)	

	
	e)	nie złożył wniosku o dofinansowanie do innego starosty o przyznanie dofinansowania 
lub przyznanie jednorazowo środków na założenie lub przystąpienie do spółdzielni socjalnej	

      	
	
f)	   w okresie 12 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku o dofinansowanie	
	•	nie odmówi bez uzasadnionej przyczyny przyjęcia propozycji odpowiedniej pacy lub innej formy pomocy określonej w ustawie o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy oraz udziału w działaniach w ramach Programu Aktywizacja i Integracja, o którym mowa 
w art. 62a ustawy o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy	

	

	•	nie przerwał z własnej winy szkolenia, stażu, realizacji indywidualnego planu działania, udziału w działaniach w ramach Programu Aktywizacja i Integracja, o którym mowa 
w art. 62a ustawy o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy, wykonywania prac społecznie użytecznych lub innej formy pomocy określonej w ustawie o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy;	

	

	      

 
     	
	•	po skierowaniu podjął szkolenie, przygotowanie zawodowe dorosłych, staż, prace społecznie użyteczne lub inną formę pomocy określoną w ustawie o promocji zatrudnienia 
i instytucjach rynku pracy				
6.	Dopuszczalne jest udzielenie pomocy de minimis w odniesieniu do pułapu (wysokości) pomocy				
7.	Dopuszczalne jest udzielenie pomocy de minimis w odniesieniu do sektora (rodzaju) działalności gospodarczej wskazanej przez wnioskodawcę mając na względzie obowiazująe w tym zakresie przepisy, w tym w szcególności Rozporządzenie Komisji (WE) Nr 1998/2006 (art. 1 pkt 1 - zakres pomocy)	

	

Wynik oceny formalnej	Pozytywny                                                                       	
	Wniosek skierowany do poprawy/uzupełnienia              	
	Negatywny                                                                       	
	
I.  W przypadku pozytywnej oceny formalnej - przekazanie wniosku do oceny merytorycznej przez KOW:	
Data dokonania oceny	Podpis i pieczątka dokonującego oceny	

II.  W przypadku skierowania wniosku do uzupełnienia	
Uzasadnienie:	
Data dokonania oceny	Podpis i pieczątka dokonującego oceny	
		
III.  W przypadku negatywnej oceny formalnej:	
Uzasadnienie:	
Data dokonania oceny	Podpis i pieczątka dokonującego oceny